撰文／邱靖惠

來自國外的創傷及創傷知情概念，如何在臺灣落地深根？透過天主教善牧社會福利基金會臺北市小羊之家（以下簡稱小羊之家）的目睹兒少服務，以及中國醫藥大學兒童醫院兒少保護區域醫療整合中心（以下簡稱中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心）創傷知情照護模式的親職協談服務，洞悉創傷知情概念融入服務的最前線。

「目睹」兒少的創傷——善牧臺北市小羊之家

有別於國外係由醫療單位開始推行創傷知情照護，小羊之家早在1997年就開始將創傷概念融入在目睹兒少服務之中。臺北市小羊之家目睹暴力兒童服務中心許瑋倫主任娓娓道來當年提供服務的契機：「主要是從1997年開始，當時注意到善牧庇護家園裡隨著受暴母親一同來的孩子們有許多情緒與行為問題，因此特別請兒童社工來提供協助，原本這個服務是依附在原本的婦女保護服務的體系下，僅協助連結兒童諮商資源，直到2001年才正式獨立出來成立諮商中心（即小羊之家前身）。」

剛開始時，他們以提供諮商輔導為主，直到2005年因邀請了《孩子，別怕》一書的作者葛洛芙（Betsy McAlister Groves）來臺分享美國波士頓醫學中心的「兒童目睹暴力計畫」，促使他們發展協助兒童克服因目睹家庭暴力所造成的創傷經驗及復原服務之路。其後，小羊之家開始以「目睹兒少」為主體，「創傷｣為焦點，強調「家長參與」，「復原力」為服務工作的信念。然而，以創傷為重點的工作模式又是如何運作的呢？

以創傷知情視角，看見孩子行為背後的傷

許主任表示，小羊之家的服務非常強調「家長參與」，實際工作時首先會評估孩子對創傷的反應，然後跟家長解釋孩子的狀況，帶著家長去看孩子這些「戰、逃或凍結」[1]行為背後之原因。

「很多家長無法理解小孩來到庇護中心後，為什麼反而出現很多問題，我們會跟家長解釋過去目睹暴力帶來的創傷，這是孩子本來就有的，只是待在原本的家庭裡孩子會擔心害怕，所以沒有展現出來，到了安全的環境後，孩子覺得可以信任才敢呈現真實的一面，這些情緒與問題的背後其實是在求助，這些都需要跟家長解釋，他們才可能幫助孩子。」許主任不可諱言地要把家長拉進來一起工作非常具有挑戰性。

一次進校帶領目睹兒童團體的經驗，同樣令許主任印象深刻：「團體開始前，有個孩子因為小摩擦被其中一方拉了一把，隨即開啟『戰』的模式抬起桌子要反擊…..」，當下即時阻止兩人衝突後，要如何幫他們回到「身心容納之窗」[2]是他最大的挑戰。許主任回想當時的處理方式：「當下心理師不斷重複告訴孩子『你現在是安全的，我現在抓著你是在保護你不要受傷…』，然後陪著孩子繞著學校走一圈陪他冷靜下來」，花了非常久的時間才讓孩子冷靜下來，而除了兩位當事人的輔導外，心理師也意識到周遭目睹衝突孩子們的狀況，同樣也有處理他們的創傷，最後團體才順利走完，兩位當事人的關係亦得到修復。

知情不難，難在眾人知情
「要讓孩子有安全感、有控制感其實很簡單，例如一開始進到遊戲室，讓他知道是來做什麼的，他就有操控感，一進遊戲室就問孩子想要坐在哪裡，讓孩子自己選擇要玩什麼玩具，要不要開冷氣…透過一些很小、簡單的細節，就可以讓創傷知情的原則落實在工作中」許主任舉例說明。這些「創傷知情」的原則看似抽象，其實透過團體思考與發想——「人在什麼狀況下會感覺到安全與控制」，要在服務上落實並不困難。

小羊之家在國內開創以「創傷知情」為服務核心後須遭遇不少困難，但最為挑戰的莫過於跟其他網絡的合作。過去，創傷概念在臺灣並不普及，有時目睹兒到醫院接受評估，醫師是否能敏感到孩子的行為是過動還是創傷所引發，容易受到家長提供的資訊左右。經常在醫療鑑定時慘遭滑鐵盧經驗的許主任表示：「醫師能否敏感到孩子的行為是過動，還是創傷引發？家長是否有完整告知孩子的創傷史，還是只有講孩子片面的問題行為都會影響」。那麼，醫療體系又是可以如何應用「創傷知情」的概念，讓受創傷影響的兒少可以得到更適切的照顧呢？

融入醫療體系的嘗試——中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心

創傷知情概念源自美國醫師文森‧費利提（Vincent Felitti）於1998年的童年逆境經驗 （ACEs）研究，在國外也是由醫療體系率先採用此概念。透過醫學中心的平台，醫師、心理師、社工師等專業能相互整合，為病人提供更全方位的身心評估，從而減少上述小羊之家在醫療評估上遭遇到的困難。

經民間團體及不同專業人士的推動下，中央政府開始於今年鼓勵各大醫院的兒保中心也進行相關人員訓練，並研擬提供創傷知情照護模式。唯各區兒保中心因尚在摸索階段故作法不一，以下我們以中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心為例說明之。

目前，中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心正將創傷知情照護模式融入現有的親職協談服務——一個從2020年開始推行的提升家長親職功能的預防性服務方案，他們方案規劃包括：

一、進案時，跟家長解釋何謂創傷知情，並邀請其填寫ACEs 量表，有創傷經驗之家長將會諮詢其加入意願；

二、家長須加入評估會議以決定後續服務目標；

三、如須延長服務，家長須加入延案會議決定服務是否延長。

原本工作人員已按規劃於2021年4月底完成全部訓練，且有兩位家長有意願，但因全國進入三級警戒而暫緩。

雖然疫情影響了執行時程，但初期執行上仍舊遭遇一些阻礙，包括加入創傷知情照護模式後表單變得複雜，加上翻轉過去由社工主導評估的模式，必須與家長共同討論工作目標並獲得其同意，意味著社工需耗費更多心力，因此一開始推行並不順利，中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心還特別加開說明會，以提升網絡單位的轉介意願。

理解與接受，是創傷知情照護成功之關鍵

從小羊之家以及中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心的經驗可知，創傷知情照護要成功，各個網路單位對創傷的理解與接受是關鍵。因此，中醫大兒童醫院兒少保護醫療中心透過說明會提高網路單位轉介個案之意願；小羊之家則致力於校園宣導，希望學校老師對創傷更有概念，並敏感到創傷對學生的影響，適時轉介。然而，小羊之家的經驗也告訴我們，一同開案服務家長的成人保護社工倘若也具備有創傷的知識，願意協助目睹兒家長處理過去的創傷經驗，搭配親職諮商雙管齊下，服務成效將更為顯著。

在不同單位的努力下，臺灣已踏上一條與國外由醫療體系帶領截然不同的「創傷知情照護」發展模式，並透過一個個案的累積和實作，找到讓國外概念落地深根的融合方法。期許臺灣能有更多夥伴願意加入「創傷知情照護」的行列，彼此合作提供一個讓受創兒少感受到安全、友善支持的創傷知情照護環境。

資料來源：

1. 胡嘉琪（2019）。從了解身體壓力反應來重新認識創傷，(2019年4月30日)。https://reurl.cc/YODdVO 。原文刊登於：反性別暴力電子報。
2. 留佩萱（2018）。用新的眼光理解孩子──是故意搗蛋，還是「神經覺」失準了？（2018年1月29日）。https://reurl.cc/VE2RnQ。
3. 留佩萱（2019）。【創傷知情學校系列Part 3】帶著「創傷殘遺」的孩子：創傷結束後，留下什麼？（2019年10月3日）。https://reurl.cc/ogv0eM。
4. 張鈺孜（2021）。兒少保護醫療中心醫師談整合醫療的創傷知情照護經驗─親職治療方案。兒盟三十「創傷知情照護」線上座談會。臺灣。2021年8月3日。

[1] 當身心面對創傷壓力時，會讓我們改變身體的激發狀態做出回應。例如：當情況急迫時，身體會進入「戰或逃」模式、釋放許多壓力賀爾蒙，讓人心跳加速、血壓升高、肌肉緊繃，準備好攻擊帶來危險的人事物或是逃離危險的環境。在此狀態下的孩子是用本能在做回應，像是大聲尖叫、打人攻擊人、無法控制情緒。當「戰或逃」無法解決危險，下一步就會進入「凍結」狀態，此時就像是一個人完全被關閉，無法做出任何回應。

[2] 這個概念由美國精神科醫師丹尼爾‧席格（Daniel Siegel）提出，他認為每個人都有自己的「身心容納之窗」，如果在自己的身心容納之窗內，即便有各種情緒起伏，但是你有辦法調節自己的情緒和身心。