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撰文／朱崇信

「創傷經驗會留下痕跡，無論是整體大環境或是在家庭中都會留下陰暗的秘密，並在不知不覺間傳給下一代。創傷會在我們的心靈和情緒上、在我們擁有欣喜和親密的能力上，甚至在我們的生理和免疫系統上留下痕跡。」（Van der Kolk，2017）。

——精神科醫師貝塞爾‧范德寇（Bessel van der Kolk）

如同研究創傷的先驅貝塞爾‧范德寇醫師所言，「創傷」不只對「當下」產生傷痛，更影響生活與未來。隨著越來越多人重視創傷的研究和治療方法，實務工作中也發展出許多治療創傷的模式和策略，本文將透過腦神經學、認知行為和依附關係這3種取向，重新認識創傷，與傷後的治療歷程。

◎腦神經學：

認識創傷對大腦發展的影響

創傷經驗能影響一個人整體的發展，特別是對腦部正迅速發育的兒童，其傷害更是值得關注。而創傷在兒童成長的身體與心靈間，又有哪些關聯呢？

1. 反應失常可能是大腦超載了

近年的創傷和腦神經學關連研究發現，人類腦部發展跟蓋大樓一樣，從最下層、最裡層的腦幹開始發展出控制血壓、心跳速率、體溫的功能，再發展到間腦控制的警覺性、食慾和睡眠功能，然後再發展到邊緣系統控制的情感依附、情緒反應、動作調節功能，最後才發展出大腦皮質控制的抽象、邏輯思考功能（詳見下圖）。

腦部各階層的發展，需要在適當且穩定接受刺激下才能良好發展，否則腦神經與人體的壓力反應系統就可能變得太敏感或鈍化，在面對普通刺激時會反應過度或產生解離。兒童受到創傷時，因為受到過度刺激，造成腦神經和身心壓力反應系統難以負荷，以致經常出現對抗、逃避，或麻木無感的創傷反應（Perry & Szalavitz，2018）。

2. 情緒容忍是有限度的——身心容納之窗

然而，人是充滿韌性的。美國精神科醫師丹尼爾‧席格（Daniel Siegel）認為每個人都有一個可以自動調節情緒起伏的容忍範圍，並提出身心容納之窗模型（Siegel，1999）。當情緒強度超過身心容納之窗上限時，便會激發過度的交感神經反應，此時心跳和呼吸會變快，幫助身體準備「戰或逃」；反之，情緒強度低於身心容納之窗下限時，則會激發過度的副交感神經反應，心跳和呼吸會變慢或呈現「凍結」狀態，以幫助人們承受傷害。而在這兩種狀況時，大腦較上層的認知功能就會關閉，所以此時人就會出現思考混亂或僵固的情況。

 
有創傷經驗的人，其身心容納之窗可能會較窄小、情緒調節的能力較弱，很小的刺激就可能讓他做出戰（fight）、逃（flight），或凍結（freeze）的過度反應，而他大腦的認知功能也可能無法正常運作，成為一種創傷後遺症。

◎認知行為取向：

換個想法，情緒反應也能大不同

人們在面對創傷時，其實也會透過「認知的過程」來對事件產生情緒、行動和個人調適。許多實證研究均指出，個人在情緒、認知處理創傷經驗的方式，會影響創傷後壓力症候群（PTSD）的程度。有些常在倖存者認知過程中出現的想法，例如：我是沒有能力、沒有價值的、世界是充滿威脅和危險的、沒有地方是安全的等，這些過度評價危險和不安全的想法，可能使人更容易處在焦慮不安中，繼而讓他們難以有能力去應對創傷造成的痛苦和不愉快的回憶，需要更長的時間來復原。

認知行為取向認為，使人失去功能的創傷反應，需要在認知的過程中來處理。因此認知行為模式會以認知重構（cognitive-reframing）的策略，就如同為案主建立一副看待事情的新眼鏡，教導他們辨識並重新建構和創傷相關的認知，也會採用系統減敏感法（systematic desensitization）逐漸減低焦慮，來調節創傷回憶帶來的痛苦（Ringel & Brandell，2012）。

◎依附理論觀點：

協助孩子在童年打造情緒的「安全堡壘」

另外，一些學者認為創傷反應與人們幼年時的依附關係有關。嬰幼兒只要父母在附近就能獲得安全感，當他們逐漸成長，其內心也會發展出「安全堡壘」（secure base）。即使父母不在身旁，18個月大的幼童就已能使用「喚起記憶」（evocative memory）的方式，在他們腦中呼叫出依附對象（如父母親）的多重感覺圖像，包括他們的臉、聲音、味道、觸感來安撫自己的情緒（Siegel，1999）。

不過，若嬰幼兒在和照顧者關係中經常感到壓力、不安全感（例如被虐待、疏忽），這些感受會進入他們右腦的長期記憶中，在內心對自己和父母產生一個失去功能的自己和他者（Schore，2002）。在面對和家長分離的情境下，受創的兒童很容易會表現出困惑、大發脾氣、無法被安撫；而當家長回來後，又可能同時表現出想親近和躲避之矛盾或行為不一致的混亂依附情況。此外，混亂依附的兒童也會有一些特殊行為，例如凍結、茫然或靜止、中斷的動作和表情（Lahousen, Unterrainer, & Kapfhammer，2019）。

在認知創傷的形成後，「治療」也是一大課題。在目前主流的3種治療模式中，分別從大腦發展、加入照護者共同面對，以及重建安全感等方式，帶領兒童能走上療癒之路。

順應大腦發展來面對情緒和創傷

從腦神經學面向切入，透過醫療檢測深入大腦發展，善用下層腦的刺激，改善創傷情緒。常見的方式有以下兩種：

 
1.3R的回應創傷介入順序

長期關注創傷壓力對兒童身心影響的精神科醫師布魯斯‧培理（Bruce Perry）[1]與他的團隊從實務工作中觀察到，人們大腦皮質功能會受到下層腦的影響，特別在面臨危機、創傷事件時，上層腦的高階思考功能會關閉，資訊轉由負責情緒、警覺、血壓、心跳的下層腦處理，因此兒童倖存者在接受治療時常處於衝動、無法說話的反應中。故此他與他的團隊提出治療的神經序列模式（Neurosequential Model of Therapeutics，簡稱NMT），提倡以3R的介入順序提供協助：

• 調節（Regulate）：先協助倖存者調節生理和情緒；
• 連結（Relate）：再協助他建立關係連結；
• 理性協助（Reason）：有了前兩項的預備，才能提供倖存者理性層面的協助。

2.打開大腦地圖，找出創傷治療的最佳路徑

另外，NMT也發展出「大腦地圖」的創傷評估程序：針對倖存者的成長經歷、個人優勢和弱點、和家人、朋友、社群的連結性做評估；也會對感覺統合、自我調節、關係功能、認知問題解決能力這四大功能進行評估，再比對腦部造影圖像，試圖全盤了解倖存者目前的身心狀況後再擬定治療計畫，希望透過這些工作來幫助倖存者更理解與參與自己的治療過程，讓他們獲得控制感與希望。治療常會搭配按摩、音樂、律動治療，來刺激兒童腦部下層區域的發展（Perry & Szalavitz，2018；Freedle & Slagle，2018）。

二、帶著照顧者一同面對孩子創傷

治療創傷除了個人的身心須投入其中，周邊重要他人的支持也非常重要。故此，精神科醫師Judith Cohen等人針對有創傷症狀的兒童，發展出聚焦於創傷的認知行為治療（Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy，簡稱TF-CBT），其特色是將非施虐方的照顧者納入治療過程。療程中治療師會每次分別與兒童及照顧者會談，也會把兒童在治療期間的創傷敘事和照顧者分享。這除可增加孩子的安全感，也可讓照顧者有機會給孩子更多支持，協助孩子改變其對創傷的理解和認知（如孩子的自責內疚），也可減輕照顧者的情緒反應和壓力 （de Arellano et al，2014）。TF-CBT以8個認知行為取向治療常用的技術之字首「PRACTICE」來命名他們的治療方式，內容如下（Cohen & Mannarino，2015；CEBC，2019）：

1. 心理教育和親職技巧（Psycho-education and parenting skills）：提供與創傷反應和創傷回憶相關的知識，讓照顧者了解孩子的失常行為和情緒可能與創傷經驗有關。
2. 放鬆技巧（Relaxation techniques）：教導兒童呼吸、肌肉放鬆、停止強迫思考的技巧。
3. 情感表達和調節（Affective expression and regulation）：提升孩子辨識和表達情緒的能力，鼓勵他們進行自我情緒安撫。
4. 認知應對（Cognitive coping）：教導兒童思考、感覺和行為間的關係，並學習用更健康的方式思考。
5. 創傷敘事和處理（Trauma narrative and processing）：透過娃娃、玩偶等象徵物，讓兒童能在避免情緒超載的情況下重述創傷事件，協助兒童辨識、挑戰、修正扭曲的認知。
6. 實境暴露（In vivo exposure）：鼓勵兒童從無害的實境創傷提示物開始，學習和了解他們可以掌控自己的情緒。
7. 聯合親子治療（Conjoint parent/child sessions）：強調照顧者的參與，並會在治療後期進行親子聯合會談。
8. 強化個人安全和成長（Enhancing personal safety and future growth）：打造家庭安全計畫，讓兒童在家中能感到安全。

重建依附關係來建立內在安全感

近年也有許多用於幫助有受創經驗，特別是被兒虐、疏忽照顧的兒童及其照顧者的「依附為基礎的處遇」（Attachment Based Treatment，簡稱ABT）方式。 ABT通常以提升照顧者親職照顧的回應能力，來建立更安全穩定的親子依附關係，使兒童倖存者可以在互動中得到滋養和復原，如SafeCare安全照護方案、兒盟提供的ABC嬰幼兒親職培力服務[2]。

雖然早期的依附關係對人一生發展影響深遠，但在成長過程中實際與人互動的經驗也會影響我們內在安全感的狀態。所以，ABT不只能用於嬰幼兒和其照顧者身上，也可用於青少年或成人。實際的治療策略包括：透過和治療師的關係來重建安全關係、解析並調整倖存者和照顧者如何理解和傳達需求訊號的策略、改變敘事和情緒處理、反省式對話、關係修復的心理劇、心理教育和親職教練等（Kobak et al.，2015）。

看見創傷，接納創傷

雖然人們對創傷的認識和治療模式非常多元，但它們均認同倖存者和身旁的人對創傷的認識和理解，以及正向的關係和社會連結，對創傷復原有很大的幫助。這也是目前所有創傷相關服務的單位和實務工作者共同強調的「創傷知情」概念：除了要理解創傷，還要建構能理解並能良好回應創傷的關係與環境。

期待越來越多人能認識創傷反應，並擁有創傷知情的眼光，如此，即使創傷倖存者曾經歷不幸，但他們將在眾人的理解和陪伴中前行、成長。

參考資料：

Perry, B. D. & Szalavitz, M. (2018)。遍體鱗傷長大的孩子，會自己恢復正常嗎？：兒童精神科醫師與那些絕望、受傷童年的真實面對面；關係為何不可或缺，又何以讓人奄奄一息！(張馨方譯)。柿子文化。

Van der Kolk, B. A. (2017)。心靈的傷，身體會記住 (劉思潔譯)。大家出版。

California Evidence-Based Clearinghouse (CEBC). (2019). Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy (TF-CBT). https://reurl.cc/9raANn

Cohen, J. A., & Mannarino, A. P. (2015). Trauma-focused cognitive behavioral therapy for traumatized children and families. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 24(3), 557-570.

Freedle, L. R., & Slagle, T. (2018). Application of the Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) in an Integrative Outdoor Behavioral Healthcare Program for Adolescents and Young Adults. In Proceedings of the Second International Neurosequential Model Symposium.

Kobak, R., Zajac, K., Herres, J., & Krauthamer Ewing, E. S. (2015). Attachment based treatments for adolescents: The secure cycle as a framework for assessment, treatment and evaluation. Attachment & human development, 17(2), 220-239.

Lahousen, T., Unterrainer, H. F., & Kapfhammer, H. P. (2019). Psychobiology of attachment and trauma—some general remarks from a clinical perspective. Frontiers in psychiatry, 10, 914.

Ringel, S., & Brandell, J. (Eds.) (2012). Trauma: Contemporary directions in theory, practice, and research. SAGE Publications, Inc.

Schore, A. N. (2002). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and trauma research: Implications for self psychology. Psychoanalytic inquiry, 22(3), 433-484.

Siegel, D. J. (1999). The Developing Mind. New York: Guilford.

[1] 醫學博士，兒童創傷學院資深研究員，芝加哥西北大學芬伯格醫學院兼任教授，同時也在澳洲拉籌伯大學聯合醫療學校及科學、健康與工程學院授課。發表過五百多篇期刊文章、論文集與書籍章節，並獲得許多專業獎項。曾擔任許多涉及兒童創傷之重大案件的顧問和專家證人。臨床研究和實踐側重於兒童、青少年和成人創傷的長期影響，尤其是兒童心理健康和神經科學，希望讓更多人重視：創傷事件如何改變孩子們的大腦，並影響其人格和身心發展。

[2] 有關這2個方案的介紹，詳見《兒盟瞭望13》。