撰稿 /高小帆

「創傷是由一次事件，一連串事件或一系列情況所造成，對經歷其間的個人而言，在肢體或情感上有傷害或是對生命具威脅性， 並且對個人的功能運作，以及生理、社會、情感或靈性的狀態形成長期的不利影響。」                     

——美國藥物濫用暨心理健康服務署，2014

創傷經驗沒有疆界

創傷經驗沒有疆界，不分年齡、性別、種族、地域和社經地位；可能是一次性非暴力相關事件，如天然災害、 重大車禍、親人離世等，也可能是慢性長期的暴力侵害，例如兒童疏忽、家內亂倫性侵、目睹家庭暴力等，後者造成倖存者時時處於戰、逃、凍結的警戒狀態，因此又稱為「毒性壓力」（toxic stress）。人們若長期生活在毒性壓力下，人類大腦神經系統可能產生變化，進而影響個人調節情緒與理性思考的能力。

隨著神經科學的進步，我們對於創傷在身心層面的影響有了更深的瞭解，尤其是兒童時期受虐會對其健康造成長期的影響。在美國疾病管制與預防中心提出的童年逆境經驗（Adverse Childhood Experiences簡稱ACEs）研究發表後，創傷對人們身心的影響更加受到廣泛重視。

這份研究針對超過17,000名成年人，詢問他們在兒童時期是否曾經遭到身體虐待或性虐待；是否曾被照顧者疏忽或目睹家暴；此外父母當中是否有人曾經染上毒癮、酒癮、精神疾病或坐過牢；以及是否經歷過父母過世或離婚等，每一項負向經驗都算一分，個人最終得到的分數，將會連結到他的醫療記錄作分析。

研究結果顯示有近2／3的參與者報告有1種以上的童年逆境經驗，且每5人之中就有1人有3種以上逆境經驗。ACEs分數較高者，較高機率得到心臟病、肝病、癌症、憂鬱症等疾病，也有較高比例會有肥胖、酗酒、物質濫用、社交與情緒障礙、自殺傾向等問題。

日漸被重視的創傷議題

一直致力於創傷治療的美國精神科醫生茱蒂絲．赫曼（Judith Herman）曾在《創傷與復原》一書中指出創傷的核心經驗是權能喪失（Disempowerment）和失去連結（Disconnection）。創傷倖存者許多時候對外在世界有極深的恐懼感，生活中經常感到失控卻又無力改變身處情境，因此往往缺乏主動求助的能量。

更甚的是，即便他們因為創傷引起的心理、社會、生理和認知問題而受到關注，但也經常被傳統的服務系統誤認為其他精神疾患，甚至單純就其偏差行為逕行矯治。這種只見「症狀」卻不探究創傷經驗的服務方式顯然會效果不彰，甚至還可能造成創傷倖存者因為再次受創而情況惡化。

為了能夠更深入理解複雜性創傷後壓力症候群（Complex Post-Traumatic Stress Disorder），許多心理衛生組織投入相當多研究資源。以美國藥物濫用暨心理健康服務署（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，簡稱SAMHSA）為例，曾經在1998年針對合併精神疾患與物質濫用診斷且有性侵與家暴歷史的婦女進行深入研究，2001年又針對曾遭遇創傷事件的兒童建立專門的研究方案，藉此來增進對這兩個族群受創傷影響的理解，並嘗試發展出能更有效協助他們因應各類型創傷的整合型服務模式。此外美國精神醫學學會則在2013年發表的《DSM-5精神疾病鑑別診斷手冊》中，編列了「創傷及壓力相關障礙症」（Trauma and Stress-Related Disorders）一項診斷。

創傷知情照護服務模式

2005年美國創傷知情照護中心（National Center for Trauma-Informed Care）成立，開始積極推動創傷知情照護（trauma-informed care）取向的服務模式，該模式包含以下4點要素（SAMHSA，2014）：

①理解創傷（Realize）：提供創傷介入服務的工作者應認知到創傷的普遍性和影響力，並理解倖存者呈現的行為狀態乃是過去創傷經驗的調適性反應（adaptive response）。

②辨認創傷（Recognize）：在倖存者及與創傷介入服務系統相關工作者身上辨識出其創傷症狀與警訊。

③利用創傷知識作回應（Respond）：在政策、流程的制定和實務工作上充分運用與創傷相關的知能。

④防止再度受創（Resist Re-traumatize）：為避免倖存者在接受服務過程中再度受創，工作者應儘量不使用可能觸發創傷反應的介入方式，例如單獨隔離曾經被嚴重疏忽的孩子。

創傷知情照護的核心信念是建立安全與正向的關係（Relationship），以下6項為其重要的原則（SAMHSA，2014）：

①安全（Safety）:提供創傷介入服務的機構和系統應確保每個人的心理與人身安全。

②信任（Trustworthiness）與透明（Transparency）: 提供創傷介入服務的機構應遵守透明公開的政策，與創傷倖存者建立彼此信任的關係。

③同儕支持（Peer Support）: 鼓勵創傷倖存者與其他倖存者建立相互理解、接納與支持的關係。

④合作（Cooperation）與互助（Mutuality）: 提供創傷介入服務的機構內部應力行平權，工作者也應維持與創傷倖存者之間平等的關係，在創傷復原的過程中彼此合作且分享權力。

⑤賦權（Empowerment）、發聲（Voice）與選擇（Choice）: 重視個人的復原力，協助創傷倖存者恢復選擇的能力，聆聽他們的想法並尊重他們的自主權。

⑥文化（Cultural）、歷史（Historical）與性別（Gender）: 提供創傷介入服務的機構與工作者要能理解文化脈絡如何影響個人對創傷的覺察與回應方式，尊重文化的多元性，打破對不同文化背景、宗教信仰、種族、性別和性取向的刻板印象，並且能看見歷史和世代創傷所造成的影響。

從上述可見，創傷知情照護模式強調「理解創傷」對倖存者之重要性；另外，任何想要實踐此模式的機構，其工作人員都必須對創傷經驗如何影響倖存者的反應及需求有所瞭解，一切服務應以倖存者為中心，並以其個人需求和能力為基礎，重視倖存者的復原力。

此外，無論是機構的政策、工作流程、環境或工作者態度，都應避免對倖存者造成二度傷害。更重要的是，機構還要照顧和支持為倖存者提供服務的工作者，理解他們長期處於替代性創傷中可能受到的影響。

結語：創傷知情照護在臺灣

臺灣的家暴防治網絡已經建置超過20年，服務系統的發展可以說越來越多元縝密。但從事家暴防治業務的工作者，普遍對創傷經驗缺乏敏感度。因此，在資料收集或個案評估時，往往未能深入探究創傷議題，甚至當案主提到失眠、憂鬱、情緒過激、有自殺傾向等症狀時，只能循一般工作流程進行通報或轉介心理諮商服務。有時還會因為案主思緒紊亂，無法控制情緒、態度反覆、難以建立信任關係而覺得挫折、無力，甚至認為案主無接受服務的意願，因此只要一旦安全風險降低便匆匆結案。

這樣的結果，讓暴力事件不斷循環，案主反覆進案、情況也越來越差，服務成效自然無法彰顯。另方面，工作者長期暴露在案主們的負向經驗中，甚至可能被勾起自身早年的創傷經驗，此時若沒有得到較專業的督導支持，或機構無法提供員工協助計劃處理其替代性創傷，工作者就可能由於專業耗竭而離職，造成服務系統人員的流失。

為減少這樣的循環一直重複發生，兒福聯盟在2020年開始著手規劃成立兒童創傷療癒中心，希望藉由本會過去服務具童年逆境經驗或受創兒少與其主要照顧者的經驗，連結醫療、心理與社工等專業領域，以多元方式來提升受創兒少的復原力與支持照顧者；此外，也希望透過成立創傷知情照護資源網絡，營造一個友善支持的創傷知情照護環境，培養創傷知情照護推廣種子專業人員，進一步將創傷知情照護教育推廣到家庭、社區及學校，期許透過更多的努力，我們能一同建構出更符合創傷知情理念的社會。

參考資料:

1. SAMHS, 2014. SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. https://reurl.cc/k0bGEd
2. Judith Herman, 1997. Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror. Basic Books.