撰稿╱朱崇信

在童年時期做好預防工作

    嬰幼兒時期，是腦部結構發育、發展自我控制能力、和主要照顧者形成良好依附關係的重要階段。照顧者能敏感孩子狀況並給出好的回應，已被認為是嬰幼兒能達到最佳發展的關鍵因素。反之，沒有獲得適當親職照顧的嬰幼兒，腦部發育會受影響、無法發展適當的自我控制能力，並會發展出混亂的依附關係（ Dozier & Bernard, 2017）。

許多對童年逆境經驗（Adverse Childhood Experiences）的研究則指出，不當照顧會有長久的影響：幼時遭受虐待、疏忽、在家長失功能的家庭中成長等逆境經歷，會對個人日後的健康產生重大的衝擊，包括對生理和心理健康的負面影響（如：心血管疾病、睡眠障礙、憂鬱、焦慮、創傷症候群）、更容易從事具健康風險的行為（如：酗酒、物質濫用、未成年懷孕）、個人發展的阻礙（如：入監服刑、遭受親密關係暴力），除此之外，也使整個社會及醫療體系承受高昂的代價（Kalmakis & Chandler, 2015）。

    因此如何在童年發展的早期，預防嬰幼兒遭受不當的親職對待，或是介入已有逆境經歷的幼兒家庭，扭轉其不當的親職照顧就極為重要。Attachment and Biobehavioral Catch-up Program（以下均簡稱ABC方案）就是在這樣的考量下發展出來的，方案的目標對象是：有童年逆境或創傷經驗的6個月大到4歲的嬰幼兒及其照顧之家長，包含（但不限於）被照顧的幼兒有遭受虐待、疏忽、被安置、出養等照顧者轉換的情形（Dozier & Bernard, 2018）。

方案設計

    ABC方案是一個家訪式的親職方案，親職培力師（ parent coach）會直接到被服務的家庭中進行親職方案。共進行10次課程，每次課程約60分鐘，課程進行期間會全程錄影，用來與家長進行回饋討論及在對親職培力師的督導中使用。方案依兒童年齡又再細分為針對6至24個月嬰兒的ABC Infant方案，和針對24至48個月幼兒的ABC Toddler方案。

目標親職行為

    課程會針對方案的目標親職行為進行教學、演練並給予回家作業。方案的目標親職行為分別是：

• 滋養：幫助家長理解，讓孩子相信自己挫折時是可以從家長那裏獲得慰藉、安撫，這對孩子來說極其重要。鼓勵家長用滋養的方式回應孩子的沮喪，來取代家長原本因孩子迴避、抗拒或失序的行為而產生的不好感受和回應。
• 跟隨孩子：幫助家長不「主導」孩子的遊戲，而是跟隨孩子的方式，照孩子的意思來進行遊戲和互動。跟隨孩子的互動通常是平順而穩定的，在這樣的規律之下，可幫助孩子建立好的自我調節能力。
• 避免驚嚇行為：幫助家長不對嬰幼兒做出可怕的、驚嚇的舉動，並辨識哪些行為已經超出嬰幼兒的情緒負荷範圍。除了對小孩咆哮、嚴酷的親職等顯而易見的驚嚇行為外，也幫助家長辨識較隱性的驚嚇行為，例如：發出鬼怪般的聲音、搔癢，這些家長認為有趣的舉動，對嬰幼兒來說反而可能帶來恐懼、造成生理上的調節失序（dysregulated），應避免在親子互動中出現（Dozier et al., 2014; Dozier & Bernard, 2017; Hoye & Dozier, 2018）。

    除以上親職行為外，方案也鼓勵家長用真誠、無條件、正向的情緒和孩子互動，以便在親子互動時能體驗「樂在其中」（Delight）的感覺（Dozier et al., 2014）。

方案特色

• 依附為基礎之處遇

    ABC方案是建基於依附理論，其目標是幫助家長和孩子能建立良好的依附關係（Dozier et al., 2014）。心理學教授Mary Dozier是ABC方案的創辦人，她從治療寄養家庭孩子的經驗中發現，有童年逆境經驗孩子的依附反應常是混亂或矛盾的。例如，孩子在受挫折哭泣時明明需要家長的安慰，但此時孩子釋放出來的訊息卻可能是推開父母、是拒絕安慰的，而家長在面對這些拒絕訊息時，常會認為是孩子的無理取鬧、不聽話，而相對應的也用拒絕的方式回應。ABC方案便是要幫助照顧者回應孩子「依附的需求」，而非回應「孩子的訊息」，所以即使孩子哭鬧時發出拒絕或矛盾的訊息，仍鼓勵家長用滋養的方式回應。一開始家長可能只能陪在一旁拍拍孩子的背，但隨著時間，孩子通常會允許家長更靠近、提供更多支持和慰藉（Dozier, 2003）。

• 生物行為介入

    ABC方案也採用生物行為介入模式，即關注個人生理狀況和行為間的交互作用。Dozier（2003）的研究發現，即使有童年逆境經驗的孩子和家長建立的是安全的依附關係，但在注意力、情緒、行為等生物行為的層面上仍然會有無法自我調節（self-regulation）的風險。她發現有童年逆境經驗的兒童體內皮脂醇濃度和一般兒童的正常濃度及每日規律都不同，顯示其較難自我調節，較有可能面臨生理和心理健康問題的威脅（Berlin et al., 2019）。因此，ABC方案希望幫助家長打造一個孩子可掌控且穩定的親子互動環境，從而幫助孩子發展自我調節的能力。此方案更特別強調其介入對兒童體內皮脂醇濃度的影響，及對兒童自我調節能力等生物行為層面的好處（Berlin et al., 2019; Dozier et al., 2008; Imrisek et al., 2018）。

皮脂醇（cortisol）   這是一種體內賀爾蒙，其濃度和面臨威脅或壓力源有關。皮脂醇的濃度具有每日規律性，且在幼兒3歲時就可以觀察到這種規律。不正常的皮脂醇分泌，包括每日規律的紊亂、回應威脅時過高或過低的濃度，都和身體或心理健康問題有關。因此皮脂醇是一個重要的身體、心理健康的生物標記（Berlin et al., 2019）。

 技巧使用：當下回應（In the Moment Commenting）

    即時回饋（In vivo feedback）是一種經常使用在親職干預的治療技術，實務工作者對家長的相關行為進行回饋，以協助家長持續做出可達到目標的行為。這可以是主動指導式的，提供家長行動時可依循的架構；也可以是回應式的，利用稱讚、建設性建議的方式回饋家長的行為。

ABC方案中使用的核心技術「當下回應」，是一種回應式的即時回饋技巧。其方式是親職培力師在親子互動中出現目標行為的當下給予具體的口頭評論（commenting）。雖然這個技術中包含「評論」二字，但實際操作時並非以評斷的方式進行，而是透過大量鼓勵、說明的話語作出回饋，增強家長做出方案標定的正向親職行為，並讓家長了解這些正向親職行為可以帶給孩子哪些好處。方案中對執行當下回應的具體要求包括：

①將家長特定的行為具體描述出來，好讓家長了解現在正在評論的是哪個行為。

②將家長的行為和方案干預的目標相連結，讓家長了解他／她的特定行為和ABC方案介入目標間的關係。

• 指出家長行為的長期效果，如此家長便能學到該行為對兒童的潛在正向影響（Caron et al., 2018）。

    舉例來說，當家長和孩子互動時，孩子不小心跌倒哭了，家長將小孩抱起來輕拍安慰。這是方案所標定、期待家長能表現出的「滋養」親職行為，親職培力師就會在家長做出這個目標行為的那一刻進行當下回應說：「你做得真好！孩子跌倒在哭的時候，你把他抱起來拍他、安慰他(具體描述)，這就是我們之前談過的滋養行為(將家長行為和干預目標連結)，這對孩子和你建立安全感和信任的關係很有幫助喔！(指出行為的長期效果)」。

    一個合格的親職培力師，在ABC方案中執行當下回應的頻率至少要達到每分鐘1次。對ABC方案來說，對家長和兒童互動期間的當下回應，比起完成方案手冊中所設計的親職課程更為重要。因此，在方案進行時，我們可以經常看到親職培力師中斷進行中的課程，回饋家長當下的親職行為，將焦點帶回家長對孩子的回應之上。這個做法也向家長傳達一個方案想帶出的核心訊息：家長和孩子的互動總是最重要的（Dozier & Bernard, 2017）。

以證據為基礎的方案

    ABC是「以證據為基礎 」的方案，即方案是經過隨機分組及控制組對照實驗設計的研究驗證，證實為有效的親職方案。一篇整理了10個以實驗設計驗證ABC方案成效的系統性回顧研究指出，ABC方案在生理、依附、問題行為和情緒調節、發展的層面上，都具有顯著的效果（Grube & Liming, 2018）。

• 生理層面：ABC方案的兒童和控制組比較，其皮脂醇調節模式，較接近一般兒童的調節模式；
• 依附層面：ABC方案兒童有較低比例的紊亂（disorganized）依附反應、在挫折的時候較少出現迴避行為（avoidance，一種不安全依附的表現）；
• 問題行為和情緒調節層面：給予兒童有些難度的遊戲任務，ABC方案的兒童表現出對家長憤怒和整體沮喪情緒的程度較低，在兒童行為檢測量表中，內在和外在行為問題的分數也較低；
• 發展層面：追蹤參與方案兒童後續發展後發現，ABC方案兒童的語言理解能力、執行功能（executive functioning）、認知彈性、理解和模仿他人的能力都比控制組更好。

    除了實驗設計研究的驗證，也有研究顯示ABC方案在社區執行和在實驗室環境下做出來的效果相同的（Roben et al. ,2017），顯示ABC方案在社區執行時有良好的機制能維持其忠實度和保真度。

ABC在臺灣

    ABC方案是從美國德拉瓦州（Delaware）開始發展，目前已經推展到全美19個州和歐洲、非洲、大洋洲等多個國家。臺灣是亞洲第一個引入ABC方案的國家，目前由兒福聯盟率先引入ABC Infant方案，並正在接受親職培力師培訓和督導。

ABC方案有嚴格的訓練安排，要成為一個合格、受認證的親職培力師，需要經過初篩面試、2天的初階訓練、為期1年的臨床團體督導及當下回應的個別督導，並且需要通過訓練後的評估。預計在2021年上半年，兒福聯盟的ABC親職培力服務，將在臺灣正式上路。期待這個被研究證實有效果、針對兒童童年創傷和逆境經驗發展出來的方案，能為在臺灣苦於教養的家長和其孩子帶來希望和助益。

參考資料

Attachment and Biobehavioral Catch-up http://www.abcintervention.org/

Berlin, L. J., Martoccio, T. L., Bryce, C. I., & Harden, B. J. (2019). Improving infants’ stress-induced cortisol regulation through attachment-based intervention: A randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology, 103, 225-232.

Caron, E. B., Bernard, K., & Dozier, M. (2018). In vivo feedback predicts parent behavior change in the Attachment and Biobehavioral Catch-up intervention. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(sup1), S35-S46.

Dozier, M. & Bernard, K. (2018). Attachment and Biobehavioral Catch-up. In Zeanah, C. H. (Eds.), Handbook of Infant Mental Health (pp. 514-526). New York, Guilford Press.

Dozier, M. (2003). Attachment-based treatment for vulnerable children. Attachment & Human Development, 5(3), 253-257.

Dozier, M., & Bernard, K. (2017). Attachment and biobehavioral catch-up: Addressing the needs of infants and toddlers exposed to inadequate or problematic caregiving. Current Opinion in Psychology, 15, 111-117.

Dozier, M., Meade, E., & Bernard, K. (2014). Attachment and Biobehavioral Catch-up: An intervention for parents at risk of maltreating their infants and toddlers. In Evidence-based approaches for the treatment of maltreated children (pp. 43-59). Springer, Dordrecht.

Dozier, M., Peloso, E., Lewis, E., Laurenceau, J. P., & Levine, S. (2008). Effects of an attachment-based intervention on the cortisol production of infants and toddlers in foster care. Development and psychopathology, 20(3), 845-859.

Grube, W. A., & Liming, K. W. (2018). Attachment and Biobehavioral Catch‐up: A systematic review. Infant mental health journal, 39(6), 656-673.

Hoye, J. R., & Dozier, M. (2018). Implementing Attachment and Biobehavioral Catch‐Up with birth parents: Rationale and case example. Journal of Clinical Psychology, 74(8), 1300-1307.

Imrisek, S. D., Castaño, K., & Bernard, K. (2018). Developing self‐regulation in a dysregulating world: Attachment and Biobehavioral Catch‐up for a toddler in foster care. Journal of clinical psychology, 74(8), 1308-1318.

Kalmakis, K. A., & Chandler, G. E. (2015). Health consequences of adverse childhood experiences: a systematic review. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 27(8), 457-465.

Roben, C. K., Dozier, M., Caron, E. B., & Bernard, K. (2017). Moving an evidence‐based parenting program into the community. Child Development, 88(5), 1447-1452.